Атопический дерматит

Актуальность проблемы.
За последнее десятилетие заболеваемость атопическим дерматитом имеет определённую тенденцию к нарастанию, особенно у детей, а также к развитию более тяжёлых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, протекающих с явлениями присоединения микробных осложнений, устойчивых к традиционной терапии. Атопический дерматит, начинающийся в раннем детском возрасте, часто сопровождает больных всю жизнь и проявляется обострениями различной степени тяжести, которые нередко осложняются вторичной инфекцией, обусловленной бактериальной, вирусной и грибковой флорой. Наличие вторичного инфицирования кожи является серьезной проблемой у большинства больных атопическим дерматитом. Микроорганизмы, живущие на поверхности кожи таких пациентов, могут играть роль важнейшего фактора, который вызывает и поддерживает аллергическое воспаление кожи.

Клиническая картина атопического дерматита в зависисмости от возрастных периодов Основные различия клинических проявлений по возрастным периодам заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов. Зуд является постоянным симптомом во всех возрастных периодах.
В I возрастном периоде (до 2х лет) преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер и протекает с проявлениями гиперемии, отечности, мокнутия и образования корок. Начальные проявления заболевания локализуются чаще на лице, а также на наружной поверхности голеней. Высыпания появляются как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги локализуются преимущественно в складках крупных суставов (коленных и локтевых), а также в области запястий и шеи.
Во II возрастном периоде (от 2 до 13 лет) острые воспалительные явления и экссудация менее выражены, процесс носит характер хронического воспаления. Высыпания локализуются, как правило, в локтевых и подколенных складках, на задней поверхности шеи, сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов, в заушных областях и представлены эритемой (часто с синюшным оттенком застойного характера), папулами, шелушением, утолщением кожи (инфильтрацией), усилением кожного рисунка, множественными расчесами и трещинами. На местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. У некоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века.
В III возрастном периоде (от 13 лет и старше) преобладают явления инфильтрации с усилением кожного рисунка, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги папулезной инфильтрации, характерна избирательность высыпаний в области верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей.

Стадии болезни
Стадия обострения характеризуется появлением типичной для атопического дерматита клинической симптоматики. Возможно волнообразное течение заболевания с неоднократными обострениями. Во время обострения фаза выраженных клинических проявлений сменяется фазой умеренных клинических проявлений (уменьшение зуда, остроты воспаления, потребности в лекарственных препаратах, нормализация сна и общего состояния).
Ремиссия у больных атопическим дерматитом может быть полной и неполной. При полной ремиссии отмечается отсутствие каких бы то ни было клинических проявлений заболевания, а при неполной имеются небольшие очаги поражения в виде инфильтрации, лихенизации, сухости кожи.

Распространенность кожного процесса
При ограниченно-локализованном поражении в патологический процесс вовлекаются локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей или кожа шеи и/или лица. Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова.
При распространенном процессе частично поражена кожа груди, спины, шеи, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). Площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова.
При диффузном характере поражения в патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова.

Степени тяжести процесса
При оценке степени тяжести патологического процесса при атопическом дерматите следует учитывать длительность и частоту обострений, длительность ремиссий, распространенность кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, нарушение сна, эффект от проводимой терапии.
Легкое течение заболевания характеризуется преимущественно ограниченными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1–2 раз в год), преимущественно в холодное время года, продолжительность до 1мес. Длительность ремиссии составляет 10 мес. и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.
При среднетяжелом течении отмечается распространенный характер поражения. Число обострений достигает 3 – 4 раз в год, увеличивается их длительность, процесс приобретает упорное, торпидное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии.
При тяжелом течении заболевания кожный процесс носит распространенный или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, нередко с нарушением сна.

Терапия- диетические мероприятия (гипоаллергенная диета);
- десенсибилизирующие препараты при тяжелом течении заболевания с явлениями интоксикации;
- антигистаминные препараты;
- средства, воздействующие на центральную и вегетативную нервную систему (снотворные, седативные средства);
- ферментные препараты;
- системные кортикостероиды при острых процессах на короткий срок и в умеренных дозах – для снятия обострения и ускорения периода ремиссии;
- в хронических стадиях – курортные факторы (гелио-, талассо-, бальнеотерапия);
- средства наружной терапии;
- аллерген-специфическая иммунотерапия в период ремиссии.

Наружная терапия осложненных форм атопического дерматита
Наличие вторичного инфицирования кожи вследствие ее расчесывания является серьезной проблемой у большинства больных атопическим дерматитом. Для лечения бактериальных осложнений назначают различные антибактериальные средства в виде мазей. При наличии острого воспаления с признаками экссудации и вторичного инфицирования применяют также комбинированные препараты, содержащие глюкокортикостероиды и антибиотики.
При наличии грибковой инфекции целесообразно применение наружных противогрибковых препаратов: клотримазола, тербинафина, бифоназола, кетоконазола и других.
При осложненных формах, вызванных бактериальной и грибковой флорой, целесообразно применение комбинированных препаратов, например мази или крема тридерма.
Распространенные формы пиодермии часто являются показанием для назначения системных антибиотиков, особенно при изменении общего состояния (повышение температуры тела, лимфангиты, изменение показателей крови). При распространенных грибковых поражениях иногда требуется назначение системных противогрибковых препаратов.