Пищевая аллергия. Классификация, диагностика, лечение.

Пищевая аллергия – широко известный случай аллергического реагирования чувствительных людей на самые обычные продукты и вещества. Под аллергией понимают ”неправильную реакцию” организма на те или иные вещества окружающей среды. Это могут быть компоненты пищи, они могут находиться и в воздухе, и в составе одежды, косметики, лекарств, любых предметов обихода, а также физические факторы – холод и солнечные лучи.

Варианты пищевой аллергии
- Истинная пищевая аллергия (ИПА) связана с иммунологическими механизмами.
- Ложная пищевая аллергия (ЛПА), связана с определенными свойствами некоторых пищевых продуктов, которые способствуют выделению гистамина из тучных клеток, например, земляники, сырой капусты, редиса и рыбы.
- Непереносимость пищи вследствие дефицита пищеварительных ферментов (например, непереносимость молока вследствие врожденного или приобретенного дефицита лактатдегидрогеназы – фермента, расщепляющего белки молока).
- Психогенная непереносимость пищи (встречается преимущественно у женщин, возникает как следствие стрессов и иных изменений психической сферы).

Реакции непереносимости пищевых продуктов описаны Гиппократом, упоминания о них есть в старинных трактатах и медицинских изданиях, однако до настоящего времени пищевая аллергии остается важной проблемой.

По результатам эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах мира, в том числе в России, 10% детского и 2% взрослого населения страдают пищевой аллергией. Часто пищевая аллергия наблюдается у больных с аллергическими заболеваниями. Так у 30–40% детей и 20% взрослых больных атопическим дерматитом выявляется пищевая аллергия. При бронхиальной астме пищевая аллергия выявляется в среднем у 17% больных.
Особенно часто пищевая аллергия выявляется у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и мочевыделительной системы, в среднем от 50 до 90%. Практически любой пищевой продукт может стать причиной развития пищевая аллергия, но чаще она развивается при употреблении белков животного или растительного происхождения.

Пищевая аллергия – состояние измененной чувствительности организма к пищевым продуктам, которое характеризуется развитием реакций непереносимости. Важно то, что пусковым фактором этих реакций являются именно компоненты пищи, в то время как проявления могут выявляться и со стороны органов, не связанных с пищеварением (кожа, легкие). Результатом их воздействия могут стать кожные проявления (зуд, покраснение, отек), нарушения функции желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (расстройство стула), органов дыхания (приступы затруднения дыхания) и любой другой системы организма.
У больных с заболеваниями ЖКТ частота пищевой аллергии значительно выше, чем в среднем в популяции, и колеблется от 5 до 50%. У больных с сопутствующими атопическими заболеваниями (например, респираторными) пищевая аллергия встречается еще чаще. Связано это с повышением проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) для недорасщепленных продуктов.
Нормальное переваривание и всасывание пищевых продуктов обеспечивается состоянием нейроэндокринной системы, строением и функцией органов желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, составом и объемом пищеварительных соков, составом микрофлоры кишечника, состоянием местного иммунитета слизистой оболочки кишечника (лимфоидная ткань, секреторные иммуноглобулины и т. д.) и другими факторами. Незрелость иммунной системы и защитной функции кишечной стенки обусловливает более частое развитие пищевой аллергии у детей.

В норме пищевые продукты расщепляются до соединений, не обладающих сенсибилизирующими свойствами (аминокислоты и другие неантигенные структуры), а кишечная стенка является непроницаемой для нерасщепленных продуктов, которые обладают или могут обладать при определенных условиях сенсибилизирующей активностью или способностью вызывать псевдоаллергические реакции.

Любой пищевой продукт может вызвать проявления аллергии. Продукты питания, обладающие резко выраженными сенсибилизирующими свойствами: коровье и козье молоко, рыба (треска, хек), куриные яйца, мясо животных и птиц, злаки (рожь, пшеница, овес, пшено, рис, кукуруза, гречневая крупа), бобовые, цитрусовые (лимон, апельсин), орехи. Коровье молоко, яйца и рыбные продукты – основные пищевые аллергены, играющие, в том числе, главную роль в развитии аллергических заболеваний у детей раннего возраста.

Часто причиной аллергии служат пищевые добавки: красители (тартразин), консерванты (бисульфат натрия, салицилаты), антиоксиданты (сульфаты), эмульгаторы, загустители и др. Также пищевые добавки способны и к гистаминолиберации.

Многие пищевые продукты содержат в большом количестве гистамин, тирамин или иные вещества, способствующие выделению гистамина тучными клетками с развитием клинической картины пищевой непереносимости. К таким продуктам относятся томаты, бобы, рыба, клубника, какао, кофе, алкоголь, специи, орехи, а также квашеная капуста, сыры, рыбные консервы.

Следует отметить, что нередко встречаются сочетания пищевой аллергии и псевдоаллергии, пищевой или психогенной непереносимости, что в еще большей степени усложняет диагностику и правильное лечение этих состояний.

Диагностика пищевой аллергии
Симптомы пищевой аллергии выражаются в нарушениях функции ЖКТ (тошнота, рвота, метеоризм, диарея и др.) и поражениях кожи (дерматит, крапивница и др).

Первые симптомы появляются спустя несколько минут после приема пищевого продукта . Обычно это зуд и жжение во рту и глотке, заставляющие больного выплюнуть пищу. Позже появляются рвота и понос. Кожа краснеет, появляется кожный зуд, отек лица (иногда развивается отек Квинке). Может снижаться артериальное давление, вплоть до потери сознания.

Диагноз устанавливают при тщательном сборе анамнеза, в процессе отслеживается связь аллергических реакций с употреблением определенных продуктов питания, лекарств, для чего больному рекомендуется вести ”пищевой” дневник, куда записываются все виды принимаемой пищи, ее количество, время приема и возникающие симптомы.

Простыми, но эффективными считаются элиминационный тест, при котором подозреваемые продукты удаляются из рациона, и провокационный тест с последующим наблюдением за проявлением симптомов пищевой аллергии при повторном употреблении продукта. Провокационный тест ввиду его потенциальной опасности проводится в условиях стационара, под наблюдением медперсонала.

Лабораторные методики базируются на проведении тестов с пищевыми аллергенами (тест Шелли), определения уровней специфических IgЕ-антител.

Кожные тесты с пищевыми аллергенами обязательно включают в план обследования больных с пищевой аллергией.

Лечебно–профилактические мероприятия при пищевой аллергии включают следующие основные положения:
- Элиминационная диета при ИПА
- Рациональное питание при ЛПА
- Фармакотерапия (симптоматическая, базисная профилактическая терапия, лечение сопутствующих заболеваний)
- Аллерген–специфическая иммунотерапия
- Иммуномодулирующая терапия (при сочетании пищевой аллергии с иммунной недостаточностью)
- Образовательные программы (обучение медицинских работников, пациентов и их родственников в аллергошколе)

Как известно, в случае истинной пищевой аллергии ряд факторов может вызвать нарушение иммунного барьера кишечника, куда поступают огромные количества антигенов.
У новорожденных и младенцев это – незрелость кишечника, временный дефицит секреторного иммуноглобулина А, атопический статус, факторы окружающей среды (курение родителей, загрязненность атмосферы, воды, почвы, продуктов питания и т.п.), чрезмерное воздействие аллергенов (антигенов) на кишечник, воздействие вирусных инфекций.
У детей, подростков и взрослых к провоцирующим факторам пищевой аллергии относятся: любые заболевания и состояния, сопровождающиеся раздражением слизистой кишечника, паразиты, кандидоз, алкоголь и др.

В связи с этим, большое внимание уделяется устранению причинно–значимых и провоцирующих факторов, способствующих развитию пищевой аллергии.

Неиммунные компоненты барьера слизистых оболочек кишечника также играют значительную роль в формировании пищевой аллергии, что следует учитывать при определении тактики ведения таких пациентов. Барьер слизистых оболочек ЖКТ эффективно препятствует проникновению пищевых антигенов через кишечный тракт.
Неиммунный барьер представляют: кислотность желудочного сока, протеолитические ферменты и секрет поджелудочной железы, слизь кишечника.

Формированию ложной пищевой аллергии способствуют широкое использование в пищевой промышленности пищевых добавок, среди которых особое место занимают:
Пищевые красители: Тартразин (Е102), Желто–оранжевые (Е110), Эритрозин (Е–127), Азорубин (Е–122), Амарант (Е–123), Красная кошениль (Е–124), Бриллиантовая чернь BN (Е–151).
Консерванты: Бензойная кислота (Е–210), Бензоаты (Е 211–219), Сульфиты и их производные (Е 220–227), Нитриты (Е 249–252).
Вкусовые добавки: Глутамат натрия (Е–621), Глутамат калия (Е–622), Глутамат кальция (Е–623), Глутамат аммония (Е–624), Глутамат магния (Е–625).
Ароматизаторы: Глутаматы (В 550–553).
Пока нет убедительных данных о безопасности генетически модифицированных продуктов, их нельзя употреблять больным с пищевой аллергией. Генетически обработанная пища – это качественно новые продукты, полученные путем генетической обработки (соевые бобы, картофель, кукуруза и др.) с использованием современных новых технологий.

Ниже перечислены продукты, в состав которых часто входит тартразин. Эти продукты следует ограничивать или полностью исключать (если есть аллергия) из питания больных с пищевой аллергией.
• Хлопья
• Макаронные изделия, не содержащие яиц
• Готовые смеси для приготовления теста
• Готовые пироги, пряники, коврижки, глазурь, пудинги
• Замороженные хлебобулочные изделия, хлеб из теста быстрого приготовления
• Шоколадная стружка
• Жареный хрустящий картофель, окрашенный в оранжевый цвет
• Окрашенные газированные и фруктовые напитки
• Цветной зефир
• Карамель, драже
• Обертка для конфет

Продукты, содержащие сульфиты.
• Салаты из помидоров, моркови, перца, латука
• Свежие и сухие фрукты (в частности, косточковые)
• Вина, пиво, наливки, ликеры
• Безалкогольные и алкогольные шипучие напитки, произведенные из виноградного сока
• Фруктовые соки
• Желатин
• Глюкоза кристаллическая и в виде сиропа
• Смеси для выпечки
• Маринады и соления, уксус
• Сушеные овощи
• Консервированные овощи, супы, сухие суповые смеси, морепродукты
• Соусы: к мясу, рыбе, из авокадо и др.
• Сыры
• Свежая рыба
• Колбасный фарш

При истинной пищевой аллергии больным следует назначать элиминационные диеты с полным исключением причинно-значимых пищевых аллергенов и других продуктов, в состав которых они могут входить. При назначении элиминационных диет важно не только указать какие продукты исключаются из питания, но и предложить пациенту перечень пищевых продуктов, которые можно включать в диету. Элиминационная диета по объему и соотношению пищевых ингедиентов должна полностью соответствовать возрасту больного, сопутствующим заболеваниям и энергетическим затратам.

Варианты диет при пищевой аллергии
1. Беззлаковая диета (исключить крупы, муку и мучные изделия, приправы, соусы и др.).
Можно: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты и др. (при отсутствии аллергии к ним).
2. Диета с исключением яиц (исключить яйца и приправы, майонез, кремы, соусы, кондитерские, макаронные и хлебобулочные изделия с содержанием яиц)
Можно: мясо, молочные продукты, крупы, муку и мучные изделия без яиц, овощи, фрукты (при отсутствии аллергии к ним).
3. Диета с исключением молока (исключить молоко и мол. продукты, каши на молоке, сгущенку, творог, сметану, кондитерские, макаронные и хлебобулочные изделия с содержанием молока), сливочное масло, сыры, конфеты, содержащие молоко.
Можно: мясо, рыба, яйца, крупы, овощи и фрукты, мучные изделия без молока и др. (при отсутствии аллергии к ним).
4. Диета с исключением молока, яиц и злаков (исключить продукты, содержащие молоко, яйца, пищевые злаки).
5. Диета при непереносимости пыльцы деревьев: исключить березовый сок, косточковые(сливы, персики, абрикосы, вишня, черешня, маслины, оливки), яблоки, груши, киви, орехи (фундук, грецкие орехи), зелень и специи (сельдерей, укроп, кари, анис, тмин), морковь. Запрещено применение фитопрепаратов: березовый лист, березовые почки, ольховые шишки, кора крушины.
6. непереносимость пыльцы сложноцветных и маревых трав.
Исключить из рациона семена подсолнечника и подсолнечное масло (подсолнечная халва, майонез, горчица), цикорий, бахчевые культуры, дыня, арбуз, зелень и специи (сельдерей, укроп, кари, тмин, петрушка, перец, анис, мускатный орех, корица, имбирь, кориандр), вермуты, бальзамы, свеклу, шпинат. Возможны реакции на морковь, чеснок, цитрусовые, бананы, семена подсолнечника и подсолнечное масло (подсолнечная халва, майонез, горчица), цикорий, бахчевые культуры, дыня, арбуз, зелень и специи (сельдерей, укроп, кари, тмин, петрушка, перец, анис, мускатный орех, корица, имбирь, кориандр), вермуты, бальзамы. Запрещено применение фитопрепаратов: полынь, ромашка, календула, мать-и-мачеха, девясил, череда, тысячелистник, пижма, одуванчик, Возможны реакции на морковь, чеснок, цитрусовые, бананы. Запрещено применение фитопрепаратов: полынь, ромашка, календула, мать-и-мачеха, девясил, череда, тысячелистник, пижма, одуванчик.
7. Непереносимость грибковых аллергенов: избегать употребления в пищу пива, кваса, сметаны, сыров, йогуртов, квашенной капусты, сухофруктов, изделий из дрожжевого теста, спиртных напитков (кроме водки).

Существуют различные программы питания для детей и взрослых, выпускаемые отечественными и зарубежными фирмами, которые назначаются с учетом показаний и противопоказаний к их применению.

Фармакотерапия при пищевой аллергии назначается в острый период для устранения симптомов развившейся реакции и базисная терапия для профилактики развития таких реакций. В острый период назначаются антигистаминные препараты, дозы и способ введения которых (внутрь или парантерально) определяются степенью тяжести реакции. В тяжелых случаях (системные реакции, отек Квинке жизнеугожающей локалазации и тп) назначаются глюкокортикостероиды в возрастной дозировке.
Как при истинной, так и при ложной пищевой аллергии необходимо своевременно проводить коррекцию сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и др. (ферменты, пробиотики, энетросорбенты и тп).

Отношение к проведению АСИТ у больных истинной пищевой аллергией пока неоднозначно и противоречиво. В основном, предпочтение отдается назначению элиминационных диет.

Профилактика пищевой аллергии направлена на устранение, насколько возможно, причинозначимых аллергенов, факторов риска и провоцирующих факторов с учетом возраста, наличия генетически детерминированной предрасположенности к развитию аллергии и сопутствующих соматических заболеваний.

Прежде чем назначить терапию по поводу ПА, следует исключить другие заболевания, которые по клиническим симптомам напоминают аллергические реакции на пищу, такие как: желудочно–кишечные заболевания, психические нарушения, метаболические нарушения, интоксикации, инфекционные заболевания, аномалии развития желудочно–кишечного тракта, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, целиакия, ИДС, передозировка лекарственных средств, дисахаридазная недостаточность, эндокринная патология, синдром раздраженной кишки.