Аллерген-специфическая иммунотерапия

Специфическая диагностика и гипосенсибилизирующая терапия являются прерогативой практической аллергологии. Аллерген-специфическая иммунотерапия является единственным методом противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетические звенья аллергического процесса и обладающего длительным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов.
Антиген-специфическая иммунопрофилактика впервые описана А.М. Безредка, как состояние, развивающееся у животных путем повторных инъекций постепенно повышающихся сублетальных доз антигена; им же предложено дробное введение чужеродной лечебной сыворотки, как способ снижения чувствительности организма человека.
В практической аллергологии иммунотерапия аллергенами была впервые использована в 1911 г. Нуном и Фрименом при пыльцевой аллергии, при астме Кауфилдом в 1921 г. В России развитие методов гипосенсибилизации связано с именем академика А.Д. Адо и его школы.
Общие принципы
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – это применение аллергенной вакцины в постепенно повышающихся дозах для достижения ремиссии болезни или уменьшения выраженности симптомов заболевания. Специфическая иммунотерапия аллергенами является эффективным методом лечения больных аллергическим ринитом/конъюнктивитом, аллергической астмой и аллергическими реакциями на ужаления насекомых.
Аллерген-специфическая иммунотерапия начинает свою историю с 1911 г., когда она была впервые использована для лечения сенной лихорадки. Со времени появления АСИТ накоплен огромный опыт ее клинического применения. Этот метод превратился в один из наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных методов лечения аллергических заболеваний, в первую очередь тех, которые связаны с IgE-опосредованным механизмом аллергии – аллергических ринитах, бронхиальной астмы. АСИТ ядами перепончатокрылых применяется около 20 лет и принята во всем мире как стандартный метод медицинской помощи больным, страдающим анафилактическими реакциями на ужаления перепончатокрылыми.
Целью этого метода терапии является снижение чувствительности к данному аллергену, проявляющееся в уменьшении или в полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена.
Данные предыдущих лет о высокой лечебной эффективности аллерген-специфической иммунотерапии подтверждены в последнее время в специальных работах, выполненных на принципах доказательной медицины. Эти исследования представляли собой двойные слепые, плацебо-контролируемые испытания на рандомизированных группах пациентов, подобранных на основании четких клинических критериев. В ходе таких исследований были определены очевидные преимущества АСИТ перед другими, в том числе фармакотерапевтическими методами лечения. К таким преимуществам относятся:
- сохранение длительной ремиссии после завершения успешных курсов АСИТ;
- предупреждение расширения спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность;
- предупреждение утяжеления течения заболевания и перехода более легких клинических проявлений аллергии (например, ринита) в более тяжелые (в бронхиальную астму);
- уменьшение потребности в противоаллергических лекарственных препаратов.
Успехи, достигнутые в фармакотерапии аллергических заболеваний за последние 30 лет, позволяют достаточно надежно контролировать клиническое состояние атопических больных на протяжении многих лет, а самим больным сохранять достаточно полноценную физическую и социальную активность. Однако фармакотерапия не позволяет ни оборвать течение заболевания, ни предупредить его переход в более тяжелые клинические формы по прекращении лекарственного лечения. Таким действием обладает аллерген-специфическая иммунотерапия. Ретроспективный анализ свидетельствует о том, что до 75% больных бронхиальной астмой, которым успешно была проведена АСИТ, за 20-летний период после лечения не имели выраженных клинических проявлений заболевания.
Лечебные аллергены.
Для аллерген-специфической иммунотерапии используются экстракты аллергенов, которые обладают меньшей аллергенностью и большей иммуногенностью, в связи с чем показали себя эффективными средствами при меньшем количестве побочных эффектов, регистрируемом в процессе аллерген-специфической иммунотерапии. С целью усиления иммуногенных свойств лечебных вакцин для лечения аллергических заболеваний используют аллергены пролонгированного действия с использованием природных и синтетических носителей.
Механизмы аллерген-специфической иммунотерапии. Механизмы АСИТ весьма сложны и продолжают уточняться. Большинство исследователей связывают эффект СИТ с увеличением концентрации IgG4, IgG1 и уменьшением синтеза IgE.
СИТ действует практически на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса, оказывает тормозящее действие на клеточный и медиаторный компоненты аллергического воспаления, тормозит раннюю и позднюю фазу IgE-опосредованной аллергии. При СИТ угнетаются эффекторные звенья аллергического процесса: уменьшается содержание тучных клеток, угнетается накопление клеток воспаления (эозинофилов и нейтрофилов), что, в свою очередь, приводит к угнетению накопления в тканях организма больного медиаторов воспаления, высвобождаемых из этих клеток, к уменьшению секреции хемотаксических посредников, инициирующих позднюю фазу аллергического воспаления и неспецифическую тканевую реактивность. Возникающее при СИТ угнетение признаков аллергического воспаления сохраняется на протяжении длительного времени. Преимущества СИТ обусловлены терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического ответа; такая широта отсутствует у известных фармакологических препаратов.
Клиническая эффективность аллерген-специфической иммунотерапии. По данным многочисленных исследований положительный терапевтический эффект аллерген-специфической иммунотерапии достигается в 80 – 90% случаев. Основные выводы этих исследований, характеризующие клиническую эффективность аллерген-специфической иммунотерапии, могут быть сведены к следующему:
1. Эффективная аллерген-специфическая иммунотерапия приводит к снижению чувствительности пациента к данному аллергену, выявляемой проведением аллерген-специфических провокационных проб, к исчезновению клинической симптоматики в период естественного воздействия аллергена или к уменьшению ее выраженности и к сокращению потребности в противоаллергических лекарственных препаратах.
2. В отличие от всех существующих методов лечения аллергических заболеваний положительный эффект от аллерген-специфической иммунотерапии сохраняется на длительный (как минимум в течение нескольких лет) период.
3. Чем в более раннем возрасте пациента и чем при более ранних стадиях заболевания проведена аллерген-специфическая иммунотерапия, тем выше ее лечебное действие.
4. Своевременно проведенная эффективная аллерген-специфическая иммунотерапия предупреждает переход более легких форм заболевания в более тяжелые и трансформацию аллергического ринита в бронхиальную астму.
5. Клинически лечебное действие аллерген-специфической иммунотерапии достигается при завершении повторных (3-5) курсов лечения, но может проявиться после 1-го курса.
Столь высокого уровня терапевтической эффективности удается добиваться при соблюдении ряда условий:
- подбор пациентов с четко установленной IgЕ-зависимой природой заболевания;
- ограниченного числа аллергенов, которые имеют значение в клинической симптоматике заболевания у данного пациента;
- использования коммерческих стандартизованных лечебных форм аллергенов;
- при условии склонности пациента к проведению аллерген-специфической иммунотерапии и настроенности на выполнение повторных курсов лечения.
Аллерген-специфическая иммунотерапия назначается пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом) при любой степени тяжести заболевания.
Противопоказания к проведению аллерген-специфической иммунотерапии следующие:
- тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;
- онкологические заболевания;
- тяжелые психические расстройства;
- лечение бета-блокаторами, включая топические формы;
- невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;
- тяжелая форма бронхиальной астмы, неконтролируемая фармакотерапией (FEV1 менее 70% после проведения адекватной фармакотерапии);
- сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина);
- дети до 5 лет.
Беременность является относительным противопоказанием: в случае наступления беременности на фоне проведения аллерген-специфической иммунотерапии прекращать курс не следует, но начинать аллерген-специфическое лечение на фоне уже наступившей беременности не рекомендуется.
Способы применения АСИТ.
АСИТ проводят препаратами аллергенов только в аллергологических кабинетах под наблюдением врача аллерголога. В зависимости от способа введения аллергена различают подкожный, пероральный, интраназальный, конъюнктивальный, ингаляционный метод АСИТ. В зависимости от продолжительности курсов круглогодичную, предсезонную, сезонную СИТ. Выбор метода (предсезонная, сезонная, круглогодичная) определяется этиологией аллергического заболевания.
Для каждого больного после тщательной аллергодиагностики подбирается индивидуальная схема лечения.
Существуют методы ускоренной СИТ, например:
краткосрочная иммунотерапия
ускоренная СИТ с п/к введением аллергена 2–3 раза в день
молниеносный (rush) метод – вся доза аллергена вводится в 3 дня п/к в равных дозах через 3 часа с адреналином
шок–метод – курсовая доза аллергена вводится в течение суток п/к через 2 часа (равные дозы с адреналином).
Последние два метода в России не применяются.
Парентеральный метод введения аллергенов является традиционным и позволяет добиться большой эффективности лечения. Но в последние годы пристальное внимание аллергологов привлечено к неинвазивным методам иммунотерапии. Интраназальный, пероральный, сублингвальный методы нашли свое применение в терапии аллергического ринита и бронхиальной астмы. Установлено, что слизистая оболочка полости носа и рта проницаема для макромолекул и богата иммунокомпетентными клетками. Достаточно высокая эффективность этих методов лечения связана с легкой всасываемостью аллергенов со слизистой носа, ротовой полости и их быстрым проникновением в регионарную лимфатическую систему респираторного тракта. Сублингвальная терапия изучается в течение уже 15 лет. Многие из проведенных плацебо-контролируемых исследований доказывают, что сублингвальная иммунотерапия эффективна, обладает высоким профилем безопасности в сравнении с подкожной аллерген-специфической иммунотерапией и удобна для пациента. Эффективность высокодозной сублингвальной АСИТ продемонстрирована в 13 двойных слепых плацебо-контролированных исследованиях, особенно при аллергическом рините, но также и в некоторых случаях бронхиальной астмы, например с использованием вакцин пыльцы березы, различных трав, клещей домашней пыли, пыльцы Parietaria. Преимуществами неинвазивных методов введения аллергенов являются:
- малая травматичность метода,
- возможность избежать ежедневных инъекций,
- доступность и простота техники исполнения,
- снижение количества побочных реакций и обострений основного заболевания,
- позитивное отношение пациентов к терапии.
Неинвазивные методы являются терапией выбора при проведении лечения в амбулаторных условиях, у детей до семилетнего возраста. Эффективность различных методов АСИТ сопоставима и составляет от 66% до 90% в зависимости от вида используемых аллергенов и способов их введения.
Для уменьшения антигенной нагрузки на период АСИТ рекомендуются мероприятия, направленные на элиминацию аллергена (очистка воздуха), исключение неспецифических раздражителей (курение активное и пассивное, раздражающие запахи и т.п.).
АСИТ можно сочетать с базисной и симптоматической терапией аллергических заболеваний (антигистаминные препараты, кромогликат, недокромил, ингаляционные глюкокортикостероиды, b2-агонисты, холинолитики, метилксантины).
Осложнения
Различают местные и общие побочные реакции.
Общие побочные реакции обычно связаны с нарушением правил проведения СИТ: превышение дозы вводимого аллергена, проведение лечения необученным персоналом, неправильная техника введения аллергена, попадание аллергена непосредственно в сосуд, введение аллерговакцины на фоне недиагностированной интеркуррентной инфекции, отсутствие контроля за жизненно важными показателями перед вакцинацией (АД, пульс, фоновый уровень пика экспираторного потока).
Общие реакции развиваются через 10-40 минут после инъекции аллергена и проявляются симптомами разной степени тяжести: от умеренно выраженных кашля, чихания, головной боли, крапивницы, отека лица до развития анафилактического шока. Частота общих реакций колеблется от 0,1 до 21%.
Местные побочные реакции выражаются образованием на месте инъекции отека, иногда обширного, безболезненного, с явлениями легкого зуда и гиперемии. Опасности для пациента не представляют, проходят самостоятельно под действием антигистаминных средств и/или локальных глюкокортикостероидов в течение нескольких часов. Частота возникновения 25-35% (А.Д. Адо).
Необходима тщательная регистрация местных реакций для принятия решения о повторении дозы вводимого аллергена до исчезновения местной реакции.